附件2：
门诊费用报销申请单
报销人姓名： 所属院系及专业：
班 级： 联系方式：
身份证号码： 申请日期： 年 月 日
报销项目
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单据张数
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发票金额
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实报金额
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合计
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实报金额大写：
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收款人姓名：
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收款人开户行：
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申请人签名：
填表说明：报销项目包括校医务室门诊费用，校医务室以外烟台市以内门诊费用，假期、实习、休学期间校外门诊费用；单据张数按照报销项目分别填写；发票金额为对应报销项目的发票票面金额合计；实报金额为按照报销比例折算出的实报金额，即：校医务室门诊费用按80%报销；校医务室以外烟台市以内门诊费用按照60%报销；假期、实习、休学期间校外门诊费用按60%比例报销。
附件3：
门诊报销人员信息统计表
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序号
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姓名
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开户行信息
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银行卡号
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身份证号码
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联系电话
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实报金额（元）
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专业/班级
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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合计
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11
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审核人： 时间： 年 月 日
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